Перименопауза: что меняется в женском теле и как с этим работать

Перименопауза это период, которому уделяют меньше внимания, чем он заслуживает. Обычно она начинается в 40-е годы, а до последней менструации проходит в среднем около 4 лет. Кроме приливов, её признаками бывают туман в голове, тревога, ощущение «я не я», нарушения сна. Многие женщины слышат «у тебя стресс» или «это возраст» и теряют годы.

Менопауза это один день. Перименопауза это годы вокруг него, и именно на них приходятся самые существенные изменения.

Что меняется задолго до менопаузы

Если женщине 35 лет сказать слово «менопауза», она, скорее всего, представит женщину 50–55 лет, приливы, конец менструаций. Это образ массовой культуры, и он неполный.

Менопауза это один день: дата последней самостоятельной менструации, которую ставят задним числом, через 12 месяцев без менструаций. В России средний возраст менопаузы от 49 до 51 года¹, а в классическом американском исследовании 2570 женщин типичный возраст естественной менопаузы составил 51,3 года².

Изменения в теле начинаются за несколько лет до этой даты. Этот период называется перименопаузой: он начинается, когда цикл становится нерегулярным, и заканчивается через 12 месяцев после последней менструации³. Обычно это 40-е годы: в том же американском исследовании медиана начала перименопаузы 47,5 года, а переход до последней менструации длился почти 4 года². Самые существенные изменения, по российским рекомендациям, приходятся на 1–3 года до последней менструации и первые два года после неё¹. С ними связано и многое из того, что женщина субъективно называет «у меня изменилось всё».

В медицинском мире это понимали давно, но в обычной клинической практике этому учат мало. В опросе 2017 года среди ординаторов США (семейная медицина, терапия, акушерство и гинекология) только 6,8% из 177 ответивших чувствовали себя готовыми вести женщин в менопаузе, а 20,3% за время ординатуры не слышали ни одной лекции о ней⁴.

В результате многие женщины в перименопаузе слышат «у тебя стресс», «это депрессия», «возраст, что вы хотите», «потерпите до менопаузы». Симптомы списываются на психологию, выгорание, материнство, работу, на что угодно, кроме того, чем они на самом деле являются.

В этой статье разбираем, что реально происходит в женском теле в перименопаузе, какие первые симптомы стоит замечать (и это не только приливы), что меняется в метаболизме, костях, сердце, мозге, какие анализы информативны, что работает в образе жизни, и где начинается зона грамотного гинеколога-эндокринолога с подготовкой по менопаузе.

Перименопауза, менопауза, постменопауза: что это и в каком возрасте

Чтобы не путаться в терминах:

Репродуктивный период. От первой менструации до начала перименопаузы. Циклы регулярные, гормональный фон стабильный.

Перименопауза. Переходный период: начинается, когда длина соседних циклов начинает стойко различаться на 7 дней и больше, и заканчивается через 12 месяцев после последней менструации³. По российским рекомендациям менопаузальный переход (до последней менструации) обычно начинается в 40–45 лет и может длиться до 4–8 лет¹. В американском исследовании медиана начала 47,5 года, а переход до последней менструации длился почти 4 года².

Менопауза. Это конкретная дата: последняя самостоятельная менструация, признаваемая через 12 месяцев отсутствия цикла. В России средний возраст от 49 до 51 года¹.

Постменопауза. Весь период жизни после менопаузы. Для женщины с менопаузой в 50 лет и продолжительностью жизни 80+ лет это треть жизни.

Возрастные категории менопаузы по российским клиническим рекомендациям¹:

Если перименопауза начинается до 40 лет, это отдельная медицинская ситуация, требующая обследования. При ранней потере функции яичников выше риски для костей, сердца и сосудов, а гормональную терапию при отсутствии противопоказаний обычно советуют как минимум до среднего возраста менопаузы^1,5.

Гормональная картина: что происходит на самом деле

Многие думают: «эстроген снижается, и это вызывает симптомы». Это правда, но не вся: картина сложнее и интереснее.

В перименопаузе эстроген не снижается линейно. Он колеблется хаотично: иногда выше обычного, иногда ниже^1,3. Дни «нормального уровня» могут чередоваться с днями «как до овуляции у молодой» и «как у женщины после менопаузы».

Почему так происходит. Яичники с возрастом начинают работать менее предсказуемо. Часть месяцев с овуляцией, часть без неё. Уровень эстрогена в крови зависит от того, сколько фолликулов и в какой стадии созревания работают именно сегодня. Мозг (через гипоталамус и гипофиз) реагирует на нестабильность повышением ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего), пытается «достучаться» до яичников. Это часто и приводит к скачкам эстрогена в обе стороны.

Прогестерон в перименопаузе обычно снижается раньше эстрогена. Овуляции пропускаются, жёлтое тело образуется реже, а именно оно даёт основной прогестерон в цикле. Отсюда частые в эти годы нарушения цикла и кровотечения, связанные со сбоями овуляции¹. У части женщин сильнее, чем раньше, болят молочные железы перед менструацией, появляются отёки и перепады настроения.

Тестостерон у женщин (он есть и у женщин, в меньших количествах) снижается постепенно с возрастом, а сама менопауза на его уровень не влияет¹. У части женщин в эти годы снижаются либидо, мышечная масса, мотивация, и это связано не только с эстрогеном.

Главный практический вывод: перименопауза это не плавное снижение, а снижение с сильными колебаниями^1,3. Поэтому и самочувствие, и анализы в эти годы могут заметно меняться от месяца к месяцу.

Симптомы перименопаузы: больше, чем «приливы»

Это, пожалуй, самая важная часть статьи. Потому что культурный образ перименопаузы («приливы») отражает только часть того, что женщины реально переживают.

Самые частые и ранние проявления, по российским рекомендациям, это приливы и ночная потливость, но у разных женщин симптомы сильно различаются и по времени появления, и по силе¹. А изменения настроения, сна и концентрации легко не связать с гормонами, потому что они выглядят как «жизнь стала тяжелее».

Brain fog (туман в голове): не можете найти слова, теряете нить разговора, забываете, зачем вошли в комнату, концентрация падает · тревожность, иногда впервые в жизни, иногда панические атаки, к которым раньше не было склонности · эмоциональная нестабильность, «меня всё задевает, чего раньше не задевало», слёзы по поводам, на которые раньше не было реакции · снижение мотивации, ощущение «я не я» (not feeling like myself): в опросе больше тысячи женщин 35–55 лет, опубликованном в 2024 году, 63% чувствовали себя «не собой» хотя бы половину времени за последние 3 месяца, и это было связано с тревожностью, усталостью, туманом в голове, сексуальными симптомами и перепадами настроения⁶ · раздражительность · нарушения сна: чаще всего частые пробуждения среди ночи, а ещё трудное засыпание и ранние пробуждения¹.

Есть и более классические симптомы, которые в массовом сознании ассоциируются с менопаузой, но появляются часто уже в перименопаузе¹.

Нерегулярный цикл: сначала циклы могут укорачиваться, потом длина соседних циклов начинает различаться на 7 дней и больше, а ближе к менопаузе бывают перерывы без менструаций от 60 дней³; кровотечения обильнее или скуднее · приливы и ночная потливость: не всегда «огонь по телу», иногда просто «вдруг становится жарко» вечером, в ночи мокрая подушка. В большом американском исследовании SWAN у половины женщин с частыми приливами они длились больше 7,4 года, а среди тех, у кого они начались ещё при регулярном цикле или в начале перехода, больше чем у половины они длились дольше 11,8 года⁷ · болезненность молочных желёз и отёчность перед циклом, сильнее, чем раньше · изменения в весе: прибавка веса, особенно вокруг талии¹ · боли в суставах и мышцах¹ · изменения кожи и волос: кожа становится суше, морщины глубже, волосы тоньше, иногда выпадают сильнее · снижение либидо и сухость во влагалище · учащённое мочеиспускание, изменения в работе мочевого пузыря · сердцебиения, ощущения «сердце сбивается» · мигрени, которые в перименопаузе могут стать чаще или сильнее.

Задержка менструации в эти годы может оказаться и беременностью: до менопаузы забеременеть можно, даже если менструации уже приходят с перерывами в несколько месяцев. Если такая вероятность есть, сделайте тест. Если задержка сопровождается болью внизу живота, кровянистыми выделениями, головокружением или обмороком, вызывайте скорую: так может проявляться внематочная беременность.

Главное правило: если у вас несколько симптомов одновременно, и они держатся более 3 месяцев, и вам за 40, стоит обсудить с врачом, не перименопауза ли это, даже если цикл пока ещё регулярный. Особенно если это «не похоже на меня». Но часть симптомов нельзя списывать на гормоны и ждать три месяца. С новым сердцебиением или перебоями в работе сердца покажитесь врачу без отсрочки: нужна ЭКГ. Если сердцебиение или «паническая атака» сопровождаются болью или давлением в груди, одышкой, холодным потом, обмороком или предобморочным состоянием, вызывайте скорую. Скорую вызывайте и при признаках инсульта, которые появились внезапно, даже если быстро прошли: перекос или онемение половины лица, онемение или слабость в одной руке или ноге, нарушение речи, зрения или равновесия, спутанность сознания, очень сильная головная боль, не похожая на привычную. Не ждите трёх месяцев и при очень обильном кровотечении, а также при кровотечениях между менструациями или после полового акта: что делать и когда нужна скорая, сказано в разделе «Когда срочно к врачу». Если появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред, обращайтесь за помощью сразу, а при непосредственной опасности вызывайте скорую.

Анализы: что можно и нельзя увидеть

Здесь самая важная вещь, которую стоит понимать.

В классическом подходе врач может предложить сдать ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) в начале цикла. ФСГ растёт, когда яичники работают хуже, а уровень выше 25 МЕ/л характерен для поздней фазы менопаузального перехода^1,3.

Но в перименопаузе ФСГ часто малоинформативен: гормоны в эти годы сильно колеблются, и ФСГ бывает то в «менопаузальном» диапазоне, то как в молодые годы, особенно когда эстрадиол высокий³. В один день высокий, через неделю нормальный. Однократный нормальный ФСГ не означает, что у вас нет перименопаузы. И однократный высокий ФСГ не всегда диагноз.

Что обычно имеет смысл смотреть в перименопаузе (с гинекологом-эндокринологом, не самостоятельно). Гормоны нужны прежде всего, когда стадию трудно определить по циклу и симптомам¹.

Главное: в перименопаузе диагноз ставится не одной цифрой, а связкой симптомов и динамики¹. Грамотный гинеколог-эндокринолог не «лечит ФСГ», а смотрит на полную картину: что вы переживаете, какова история циклов, какие сопутствующие маркеры, что меняется во времени.

И ещё: симптомы важнее анализов. Если у вас классическая картина перименопаузы (нерегулярные циклы плюс приливы, нарушения сна, перепады настроения), но ФСГ ещё «формально нормальный», это не повод сказать «значит, всё хорошо». Это повод серьёзно поговорить с гинекологом-эндокринологом.

Что меняется в теле: системные связки

Перименопауза это системное событие. Эстроген в репродуктивном возрасте работает как защитный фактор: на сердце, сосуды, кости, мозг, метаболизм¹. Когда эта защита уходит, проявляются процессы, которые были «прикрыты» ею годами.

Метаболизм

Риск инсулинорезистентности растёт. Её подпитывает висцеральный жир, о котором ниже¹. При этом сам переход глюкозу и инсулин скачком не меняет: в американском исследовании SWAN около последней менструации резкого сдвига в них не было, в отличие от холестерина⁸.

Распределение жира меняется. Жир начинает накапливаться на животе (висцеральный жир) больше, чем на бёдрах¹.

Мышечной массы становится меньше. Вместе с прибавкой висцерального жира это сильнее выражено после менопаузы и связано с более высоким риском смерти даже при нормальном индексе массы тела¹.

Сердце и сосуды

До перименопаузы у женщин сердечно-сосудистые риски ниже, чем у мужчин, и это связывают в том числе с эстрогеном. Частота ишемической болезни сердца у женщин начинает быстро расти уже после менопаузы, но часть факторов риска меняется раньше, в переходный период⁸.

Холестерин и ЛПНП растут. Резче всего в год до и в год после последней менструации, и этот скачок не объясняется ни возрастом, ни весом⁸.

АпоВ нарастает. В те же сроки и так же резко⁸: атерогенных частиц становится больше.

Артериальное давление: у части женщин впервые выходит из нормы. Но в SWAN скачка давления около последней менструации не было: систолическое понемногу росло, диастолическое не менялось⁸.

Висцеральный жир плюс инсулинорезистентность комбинированно поднимают риск метаболического синдрома¹.

Это не значит, что инфаркт неизбежен. Это означает, что окно превентивной работы именно сейчас: когда риски нарастают, но органы ещё здоровы. Поэтому липиды стоит контролировать уже в перименопаузе⁸.

Кости

Эстроген сдерживает разрушение костной ткани, поэтому с его падением кость начинает терять плотность ускоренно⁵. Быстрее всего это идёт примерно с года до последней менструации до двух лет после неё: в исследовании SWAN у белых женщин со средним весом поясничный отдел позвоночника терял в эти годы около 2,5% плотности в год, шейка бедра около 1,8%, а потом потеря замедлялась примерно до 1–1,2% в год⁹.

Поэтому нагрузку, питание и при необходимости добавки для костей разумно выстроить заранее, в перименопаузе, а не после того, как быстрая потеря уже прошла. Дальше задача сохранить то, что есть.

Связки: силовые тренировки, зона 2 (см. статью о тренировках), витамин D, магний, достаточный белок в питании.

Сон и нервная система

Нарушения сна. В опросе SWAN среди 12 603 женщин 40–55 лет на трудности со сном за последние 2 недели жаловались 38%, а в поздней перименопаузе 45%¹⁰. Российские рекомендации приводят для перименопаузы 39–47% и называют самой типичной жалобой частые пробуждения среди ночи¹.

Тревожность и депрессия. Российские рекомендации относят тревожность, перепады настроения и панические атаки к психоэмоциональным симптомам менопаузы¹. Депрессивные симптомы в переходный период усиливаются. Большинство женщин, у которых в эти годы развивается депрессия, уже переносили её раньше: если депрессия уже была, риск её возвращения в переходный период высокий⁵.

Стресс и сон. В нарушениях сна в эти годы заметную роль играют стресс, психосоциальные факторы и сопутствующие болезни¹.

Brain fog, проблемы с концентрацией.

Связки: статьи о сне, циркадных ритмах, кортизоле, особенно актуальны в перименопаузе.

Мозг и когнитивная функция

Эту тему обсуждают реже, чем приливы, хотя она не менее важна.

Рецепторы к эстрогену есть во многих областях мозга, в том числе в гиппокампе (память) и префронтальной коре (исполнительные функции). Эстроген влияет на энергетический обмен нейронов, воспалительные процессы и связи между нейронами.

Жалобы на память и концентрацию чаще всего появляются именно в перименопаузе, но их связь с нехваткой эстрогена сложнее, чем прямая причина и следствие: нередко они идут вместе с приливами, депрессией и тревогой¹.

В долгом горизонте встаёт вопрос о деменции и болезни Альцгеймера. Почти две трети людей с болезнью Альцгеймера в США составляют женщины¹¹. Одна из причин: женщины в среднем живут дольше, а возраст главный фактор риска. Различается ли риск у мужчин и женщин одного возраста, пока неясно. Есть данные, что генетический вариант APOE4 сильнее связан с риском у женщин 55–70 лет, чем у мужчин, но зависит ли это от эстрогена, тоже неясно¹¹.

Это активная область исследований, и обещать здесь ничего нельзя: волшебной таблетки, которая защитит от Альцгеймера, нет. Но работать с факторами риска имеет смысл уже сейчас. Российские рекомендации советуют женщинам в эти годы три направления: лечить повышенное давление, диабет, нарушения липидов и ожирение и не курить; поддерживать когнитивный резерв интересным досугом и общением; регулярно двигаться и учиться справляться со стрессом¹.

Кожа, волосы, либидо

Кожа становится суше, тоньше, снижается синтез коллагена · волосы тоньше, выпадают сильнее⁵ · либидо снижается у части женщин, но данные о связи сексуальных нарушений с нехваткой эстрогена пока неоднозначны¹ · сухость во влагалище и другие симптомы генитоуринарного синдрома: в перименопаузе они бывают примерно у 15% женщин, после менопаузы до 80%¹, и многие не связывают их с гормонами.

Окно возможностей: почему время имеет значение

Это концепция, которую активно обсуждают в женской превентивной медицине. Кратко так: вмешательство в перименопаузе и ранней постменопаузе работает иначе, чем спустя годы.

Это касается:

МГТ (менопаузальной гормональной терапии). По позиции Североамериканского общества по менопаузе (NAMS), у здоровых женщин младше 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы польза МГТ при беспокоящих приливах и для защиты костей превышает риски, а при старте позже выше абсолютные риски ишемической болезни сердца, инсульта, тромбозов и деменции⁵. Российские рекомендации называют оптимальным временем для начала перименопаузу и раннюю постменопаузу¹.

Работы с липидами. Общий холестерин, ЛПНП и АпоВ резче всего растут в год до и в год после последней менструации, поэтому меры образа жизни разумно начинать ещё до перехода⁸.

Работы с костной массой. Быстрее всего кость теряется с года до последней менструации до двух лет после неё⁹, поэтому начинать лучше заранее.

Когнитивной защиты. Гипотезу «окна возможностей» обсуждают и для мозга: эстроген может помогать, если начать его рано, и быть бесполезным или вредным позже. Но в рандомизированных исследованиях она пока не подтвердилась, и NAMS не рекомендует МГТ для профилактики снижения памяти и деменции ни в каком возрасте⁵. Российские рекомендации оценивают данные оптимистичнее: по их тексту, МГТ, начатая в перименопаузе или в первые 5 лет после менопаузы у женщин с сохранной памятью, снижает риск когнитивных нарушений¹.

Главный практический вывод: перименопауза не «пройти и забыть», а период активной превентивной работы. Чем раньше вы начинаете грамотно с этим работать, тем больше можно успеть сделать для следующих 30+ лет жизни.

Образ жизни: что работает

Прежде чем говорить о медикаментозной поддержке, разберём то, что нужно всем: российские рекомендации называют основой профилактики в эти годы физическую активность, правильное питание и здоровый образ жизни¹.

Силовые тренировки. Физическая активность в эти годы помогает сохранить мышечную массу и силу, улучшает метаболический профиль, а переломы у активных женщин бывают реже¹. 2–3 раза в неделю. Работа с весами, нагрузка должна быть достаточной для прогресса.

Зона 2 кардио. Российские рекомендации советуют женщинам в эти годы не меньше 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю (или 75 минут интенсивной) и не меньше 10 000 шагов в день¹. Зона 2 засчитывается в эти минуты; её сторонники обычно советуют 2–4 часа в неделю.

Белок в питании. Для активного взрослого обычно ориентируются на 1,2–1,6 г на килограмм веса в сутки. В метаанализе исследований с силовыми тренировками дополнительный белок усиливал прирост безжировой массы тела, пока общее потребление не достигало примерно 1,6 г/кг в сутки, а больше уже не давало прибавки¹². Белок поддерживает мышечную массу и сытость.

Сон как приоритет, а не «когда получится». Гигиена сна, режим, прохладная, но не холодная спальня.

Управление кортизолом. Дыхательные практики, прогулки, ограничение информационного шума, регулярные отпуска (не «отдых на нервах»).

Магний (бисглицинат). Его часто выбирают для сна и нервной регуляции, но доказательства пока скромные: в систематическом обзоре нашлось всего три небольших исследования у пожилых, по объединённым данным двух из них магний сокращал время засыпания примерно на 17 минут, качество данных низкое или очень низкое, и давали там оксид и цитрат, а не бисглицинат¹³.

Витамин D. Нужен прежде всего для костей и мышц. Российские эндокринологи считают достаточным уровень от 30 нг/мл и советуют держать его в пределах 30–60 нг/мл¹⁴.

Достаточный ферритин. Если есть обильные кровопотери в перименопаузе, это часто причина железодефицита.

Алкоголь, пересмотреть. Российские рекомендации советуют женщинам в эти годы не больше 20 г алкоголя в день¹. А добавочный риск рака груди от комбинированной МГТ (эстроген с прогестагеном) NAMS сравнивает с риском от двух порций алкоголя в день⁵.

Социальные связи. Звучит мягко, но это серьёзный фактор. Российские рекомендации называют высокую социальную активность одним из способов сохранить когнитивные функции в старшем возрасте¹. Сообщества, общение, психотерапия при необходимости.

МГТ: что это и кому показано

Это очень важный раздел, и он будет коротким, потому что МГТ может назначать только врач¹. Это образовательная информация, не рекомендация.

МГТ (менопаузальная гормональная терапия) это назначение эстрогена с целью компенсировать снижение собственных гормонов; если матка сохранена, к нему добавляют прогестерон или прогестаген, чтобы защитить эндометрий. Сегодня стараются подбирать минимальную эффективную дозу, а риски зависят от вида гормонов, дозы, длительности приёма, способа введения и того, в каком возрасте МГТ начата^1,5. МГТ не предохраняет от беременности¹: до менопаузы забеременеть можно, даже если менструаций нет уже несколько месяцев, поэтому контрацепцию и то, когда от неё можно отказаться, стоит обсудить с гинекологом.

Кому может быть показано (через врача):

Умеренные и тяжёлые приливы и ночная потливость, которые заметно ухудшают качество жизни · сухость, жжение и боль во влагалище, учащённое мочеиспускание и другие симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома (если беспокоят только они, обычно предпочитают местные вагинальные средства), а также, по российским рекомендациям, сексуальная дисфункция · по тем же рекомендациям, нарушения сна, перепады настроения, боли в суставах и мышцах, если они заметно мешают жить, а другие причины исключены · профилактика постменопаузального остеопороза · преждевременная и ранняя менопауза^1,5.

Кому МГТ противопоказана или требует осторожности:

Рак молочной железы сейчас или в прошлом и другие эстрогензависимые опухоли · тромбозы и тромбоэмболии сейчас или в прошлом, включая инфаркт и инсульт, и тромбофилии высокого риска · болезни печени, пока анализы не нормализовались · кровотечения из половых путей неясной причины (сначала обследование) · и ряд других ситуаций. Осторожности требуют, например, курение, ИМТ 30 и выше, мигрень, неконтролируемое давление и старт МГТ позже 10 лет после менопаузы¹.

Современная позиция. По NAMS, для здоровой женщины до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы при наличии показаний польза МГТ обычно превышает риски⁵. Российские рекомендации советуют рассматривать начало МГТ до 60 лет, если с менопаузы прошло меньше 10 лет, а оптимальным временем старта считают перименопаузу и раннюю постменопаузу¹. Чем позже начало, тем осторожнее нужно взвешивать пользу и риски⁵.

МГТ не назначается «на всякий случай». Это разговор о том, что у вас за симптомы, какова ваша медицинская история, какие у вас риски, что вы хотите получить. И это обязательно с гинекологом или гинекологом-эндокринологом, в идеале с подготовкой именно по менопаузе.

В России такие специалисты есть в крупных городах. Имеет смысл искать врача, который специализируется на менопаузе: не каждый гинеколог имеет глубокую подготовку в этой области.

Когда срочно к врачу

Что делать дальше

И главное. Перименопауза не «закат», как её часто представляют, а сложный, но проходимый период перестройки. У женщин, которые входят в неё подготовленными (с пониманием, с грамотным врачом, с налаженным образом жизни), постменопауза может стать одним из самых продуктивных периодов жизни. У женщин, которые входят неподготовленными, она может стать десятилетием потерь: здоровья, карьеры, отношений. Главная разница между этими двумя сценариями в подготовке.

Жить в здоровом теле можно. Перименопауза это период, в котором каждый прожитый внимательно день вкладывается в десятилетия жизни вперёд.

Эта статья носит информационный характер и не является медицинской рекомендацией. Не заменяет очной консультации врача. Конкретные решения о диагностике и лечении принимает врач в вашем индивидуальном контексте.