Longlivety
АпоВ: маркер сердечно-сосудистых рисков, точнее холестерина
У вас в анализах общий холестерин и ЛПНП в норме. Это не значит, что сердечно-сосудистые риски низкие. Разбираемся, почему.
«Хорошо. Заходите через год». А через два года у знакомого вашего возраста, с такими же «нормальными анализами», случается инфаркт.
Когда «нормальные анализы» обманчивы
Сорок один год. Делаете анализы раз в год: общий холестерин 4.9, ЛПНП 2.9, всё формально в норме. Врач смотрит, говорит: «Хорошо. Заходите через год». Вы спокойно живёте дальше. А через пару лет узнаёте, что у знакомого вашего возраста, с такими же «нормальными анализами», случился инфаркт. Вопрос, который остаётся: можно ли было это увидеть заранее?
Часто можно. Но не по тем показателям, которые входят в стандартную панель. В превентивной кардиологии всё больше внимания уделяют более чувствительным маркерам, чем общий холестерин и ЛПНП. Прежде всего это АпоВ, аполипопротеин B. Он говорит про сердечно-сосудистые риски точнее, чем общий холестерин, и часто видит проблему раньше.
Это отражено и в официальных документах: Европейское общество кардиологов и Европейское общество атеросклероза (ESC/EAS) в рекомендациях 2019 года советуют определять АпоВ для оценки риска и, если анализ доступен, допускают его вместо ЛПНП как основной показатель для скрининга, диагностики и наблюдения1.
Что не так с общим холестерином
Общий холестерин самый известный маркер сердечно-сосудистых рисков. С него начинается любой разговор о профилактике инфаркта и инсульта. И с ним есть проблема: он слишком грубый.
Холестерин в крови переносится в составе разных частиц. Часть из них атерогенные, способные откладываться в стенках сосудов и формировать бляшки. Это ЛПНП («плохой холестерин»), ЛПОНП, остаточные частицы (ремнанты), липопротеин(а). Другая часть, ЛПВП, наоборот, забирает холестерин из тканей и несёт обратно в печень.
Общий холестерин складывает их все вместе. Он отвечает на вопрос «сколько у вас холестерина суммарно», но не на вопрос «насколько большая угроза сосудам». Человек с высоким общим холестерином, у которого основная масса это ЛПВП, может иметь низкий риск. Человек с нормальным общим холестерином, у которого ЛПНП в норме, но много мелких плотных атерогенных частиц, может иметь риск выше.
ЛПНП следующий шаг. Он точнее, чем общий холестерин, но и у него есть слабое место: он измеряет массу холестерина в этих частицах, а не количество самих частиц. А для развития атеросклероза важнее не масса, а число: в стенку сосуда проникают именно частицы, и чем их больше в крови, тем больше их задерживается в стенке2.
Это главное, что нужно понять про переход от общего холестерина к АпоВ. Это более точный инструмент для той же задачи, а не новый модный показатель.
Что такое АпоВ простым языком
Аполипопротеин B это белок. Он входит в состав всех атерогенных липопротеиновых частиц: ЛПНП, ЛПОНП, остаточных частиц, липопротеина(а). На каждой такой частице находится ровно одна молекула АпоВ2.
Это означает, что концентрация АпоВ в крови это, фактически, концентрация атерогенных частиц. Высокий АпоВ означает много частиц, способных встраиваться в стенки сосудов. Низкий означает мало.
В этом и есть главное преимущество. ЛПНП говорит про массу холестерина в частицах. АпоВ про их количество.
У большинства людей эти два показателя согласованы: если масса большая, частиц тоже много. Но у значительной части людей (особенно у тех, у кого есть инсулинорезистентность, метаболический синдром, диабет 2 типа, или просто избыточный висцеральный жир) есть расхождение. У них может быть нормальный ЛПНП (мало холестерина), но повышенный АпоВ (много мелких плотных частиц). Это называется дискордантностью.
И это одна из самых коварных ситуаций в кардиологии: формально по стандартному анализу всё хорошо, а реальный риск при этом выше, чем кажется.
Дискордантность между АпоВ и ЛПНП встречается у значимой доли людей, особенно при триглицеридах выше 1.5 ммоль/л: частицы ЛПНП тогда в среднем мельче и беднее холестерином, и ЛПНП недооценивает их число2. Поэтому европейские рекомендации советуют определять АпоВ при повышенных триглицеридах, диабете, ожирении или метаболическом синдроме: у таких людей ЛПНП может недооценивать реальный риск1. Американские рекомендации (AHA/ACC) называют поводом измерить АпоВ триглицериды от 200 мг/дл (2.3 ммоль/л)3.
АпоВ против ЛПНП: где они расходятся
Самое практически важное про АпоВ это случаи, когда он расходится с ЛПНП.
Сценарий 1. ЛПНП в норме, АпоВ повышен
Самая обманчивая комбинация: человек по обычному анализу выглядит здоровым, а реальный риск выше, чем кажется. Чаще всего это люди с метаболическим синдромом: инсулинорезистентность, висцеральный жир, повышенные триглицериды, сниженный ЛПВП. У них в крови много мелких плотных частиц ЛПНП: в каждой мало холестерина, но самих частиц много. ЛПНП показывает «массу», она нормальная. АпоВ показывает «число», оно повышенное.
Сценарий 2. ЛПНП повышен, АпоВ в норме
Реже, но встречается. Здесь, наоборот, частиц немного, но они большие и несут много холестерина. Это менее агрессивная картина с точки зрения сосудов: общий риск ниже, чем кажется по ЛПНП2.
Сценарий 3. ЛПНП и АпоВ согласованы
У большинства людей. Тогда оба показателя дают одну и ту же картину.
В превентивном подходе АпоВ часто становится главным ориентиром, а ЛПНП вспомогательным, особенно у людей с признаками метаболической дисфункции. В европейских рекомендациях основной целью лечения пока остаётся ЛПНП, а цели по АпоВ дополнительные1.
Как сдают и как читать
АпоВ сдают как обычный биохимический анализ крови. Голодать перед ним не обязательно: уровень АпоВ не зависит от того, ели вы перед анализом или нет. Остальную липидограмму, по совместной позиции Европейского общества атеросклероза (EAS) и Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFLM), тоже можно сдавать не натощак, а пересдать натощак имеет смысл, если триглицериды оказались выше 5 ммоль/л4. А при триглицеридах выше 10 ммоль/л нужно отдельно обратиться к врачу, а не ограничиваться пересдачей (подробнее в разделе «Когда срочно к врачу»). Если вы получаете инсулин или препараты сульфонилмочевины и сдаёте анализ натощак, заранее спросите врача, как быть с утренней дозой, и возьмите с собой еду: голод и отложенный завтрак на этих препаратах могут вызвать гипогликемию5.
Российские лаборатории обычно выдают результат в граммах на литр (г/л), в международных публикациях и зарубежных лабораториях используют миллиграммы на децилитр (мг/дл). Перевод простой: 1 г/л = 100 мг/дл. То есть АпоВ 0.8 г/л в российском анализе это те же 80 мг/дл в зарубежном.
В мировой кардиологии сейчас сосуществуют два уровня целей:
Стандартные рекомендации ESC/EAS (2019): очень высокий риск: АпоВ ниже 0.65 г/л; высокий: ниже 0.80 г/л; умеренный: ниже 1.00 г/л1. Уровень 1.30 г/л (130 мг/дл) и выше американские рекомендации AHA/ACC относят к факторам, усиливающим риск3.
Превентивная медицина ставит цели строже, потому что атеросклероз начинается задолго до того, как риск становится «высоким» в формальном смысле.
Эти два уровня не противоречат друг другу. Стандартные рекомендации задают цели лечения в зависимости от общего риска. Превентивная логика описывает, при какой цифре сосуды наиболее «спокойны». Если ваш АпоВ 0.85 г/л и риск умеренный, кардиолог по стандартным рекомендациям скажет «в пределах цели», а превентивный врач скажет «можно поработать, чтобы снизить». Оба будут правы: они говорят про разные горизонты.
Условные превентивные ориентиры:
Оптимально
Уровень, к которому стремится превентивная медицина у людей высокого риска. Совпадает с целью ESC для очень высокого риска.
Хорошо
Для людей низкого и среднего риска.
Пограничная зона
По европейским рекомендациям это ещё в пределах цели для человека с умеренным риском, но в превентивной логике здесь начинается серьёзный разговор, особенно если есть другие факторы риска.
Повышенный риск
Уровень, требующий системной работы: образ жизни плюс возможный разговор о медикаментах с кардиологом.
Высокий риск
AHA/ACC относит этот уровень к факторам, усиливающим риск (risk-enhancing factors)3. Здесь обычно идёт работа врача с возможным назначением статинов или других препаратов.
Цель индивидуальна
У человека 35 лет без других факторов и у человека 60 лет с диабетом и гипертензией пороги «приемлемого» АпоВ будут разными.
Что смотреть в связке
АпоВ мощный показатель, но в одиночку он говорит не всю картину. В превентивной кардиологии его смотрят вместе с несколькими другими маркерами.
Липопротеин(а), Лп(а)
Генетически детерминированный фактор риска: уровень Лп(а) больше чем на 90% задан генами, а образ жизни почти не влияет на него6. Ниже 30 мг/дл (75 нмоль/л) риск, связанный с Лп(а), маловероятен, 30–50 мг/дл (75–125 нмоль/л) серая зона, выше 50 мг/дл (125 нмоль/л) риск повышен3,6. Его достаточно измерить хотя бы раз во взрослом возрасте и учитывать в общей картине6.
Триглицериды
От 1.7 ммоль/л это порог IDF для метаболического синдрома7; с этого же уровня EAS и EFLM предлагают отмечать в бланке триглицериды натощак как повышенные4. Высокие триглицериды плюс низкий ЛПВП типичный признак метаболического синдрома и часто сопровождаются высоким АпоВ.
ЛПВП
Ниже 1.03 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и ниже 1.29 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин это порог IDF для метаболического синдрома7. В сочетании с высокими триглицеридами сильный косвенный признак того, что АпоВ тоже окажется повышенным.
hs-CRP
Высокочувствительный С-реактивный белок, маркер воспаления. Атеросклероз в значительной степени воспалительный процесс. Высокий АпоВ плюс высокий hs-CRP согласованная картина высокого сердечно-сосудистого риска.
Глюкоза, инсулин, HOMA-IR
Метаболическое здоровье и липиды связаны теснее, чем это принято обсуждать. Часто работа над инсулинорезистентностью улучшает и липидный профиль, потому что у них общие корни.
Артериальное давление
Один из главных факторов риска вместе с АпоВ. Если у вас 130/85 в покое регулярно, это уже зона, требующая внимания, даже если врач скажет «для вашего возраста нормально».
Семейный анамнез
Ранние сердечно-сосудистые события у близких родственников (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет) серьёзный фактор3. Семейный анамнез не делает вашу судьбу предрешённой, но он сдвигает приоритеты: на пограничные значения АпоВ нужно реагировать раньше.
Если у вас АпоВ повышен, и при этом высокие триглицериды, низкий ЛПВП, признаки инсулинорезистентности, это согласованная картина метаболически-сосудистого риска. Несколько маркеров одновременно говорят об одном и том же. Работать с ней нужно системно, не пытаясь снижать каждый показатель по отдельности.
Чтобы видеть АпоВ в связке с ЛПНП, триглицеридами, hs-CRP, метаболизмом и динамикой за годы, нужно собрать всё в одном месте. В Longlivety это работает так: до 271 биомаркера, данные с Whoop и Oura и опросник попадают в один диалог. Команда из пяти AI-специалистов разбирает картину в контексте артериального давления, образа жизни и семейного анамнеза.
Что повышает АпоВ
АпоВ не появляется случайно. Его повышают три большие группы факторов.
Первая: метаболический синдром и образ жизни, который к нему ведёт. Самая частая причина у современных взрослых. Висцеральный жир, инсулинорезистентность, повышенные триглицериды, снижение ЛПВП. У этого комплекса в основе нарушение работы печени с липопротеинами, которое ведёт к повышению количества атерогенных частиц.
Типичная картина. 47 лет, мужчина. Общий холестерин 5.8, врач говорит «немного повышен, но в норме для возраста». ЛПНП 3.2, тоже на грани. Триглицериды 1.9, ЛПВП 0.95, окружность талии 102 см. На стандартном анализе «ничего страшного». Сдаёт АпоВ: 1.18. Это уже зона разговора со статинами, а не «посмотрим через год».
Вторая: фоновые факторы образа жизни. Хронический стресс и недосып через кортизол и катехоламины поддерживают состояние, в котором метаболизм липидов ухудшается. Курение самостоятельный сильный фактор риска: оно повреждает эндотелий и усиливает воспаление и оксидативный стресс. Если вы курите, это первая линия любых разговоров о сердечно-сосудистых рисках. Без отказа всё остальное даёт мало смысла.
Третья: генетика, возраст и пол. Семейная гиперхолестеринемия, наследственное состояние, при котором АпоВ часто очень высокий с молодого возраста. Если в семье ранние инфаркты, имеет смысл проверить АпоВ и Лп(а) рано. С возрастом АпоВ имеет тенденцию расти. У женщин до менопаузы АпоВ обычно ниже, чем у мужчин того же возраста; после менопаузы разница исчезает.
Что работает в образе жизни
Хорошая новость: АпоВ хорошо отвечает на образ жизни. Особенно когда основной вклад дают метаболические факторы.
Снижение количества простых углеводов и ультра-обработанной еды. Это первая линия. Печень в условиях меньшей углеводной нагрузки производит меньше триглицеридов и меньше атерогенных частиц. Эффект часто виден за несколько месяцев.
Достаточно клетчатки. 25 г и больше в день из овощей, бобовых, цельных зёрен. Растворимая клетчатка в овсе, бобовых, яблоках помогает связывать желчные кислоты и снижать уровень холестерина.
Качественные жиры. Жирная рыба (сардины, скумбрия, сельдь, лосось), оливковое масло первого холодного отжима, авокадо, орехи. Эти источники жиров связаны с улучшением липидного профиля и снижением сердечно-сосудистых рисков в долгом горизонте, устойчиво показано в исследованиях средиземноморской диеты.
Силовые тренировки и зона 2. Силовые 2–3 раза в неделю растят мышечную массу и улучшают метаболизм липидов. Низкоинтенсивное кардио в зоне 2 (2–4 часа в неделю) улучшает митохондриальную функцию и работу с жирами как с источником энергии. Если АпоВ повышен или есть другие факторы риска (высокое давление, диабет, ранние инфаркты в семье), программу, особенно интенсивные тренировки, сначала обсудите с врачом. Если во время тренировки появились боль или давление в груди, внезапная сильная одышка, обморок или предобморочное состояние, сразу прекратите нагрузку и вызывайте скорую.
Снижение веса при избытке. Похудение уменьшает висцеральный жир, одну из главных метаболических причин высокого АпоВ. Ориентир можно взять из Diabetes Prevention Program: там целями были снижение веса минимум на 7% (умеренная цель, не радикальная диета) и не меньше 150 минут физической активности в неделю, и такая программа снизила заболеваемость диабетом у людей с предиабетом на 58%8.
Сон и стресс. Без них всё остальное работает хуже. Хронический недосып поддерживает воспаление и инсулинорезистентность, хронический стресс то же самое плюс прямое влияние на липидный профиль.
Отказ от курения. Без этого работа над АпоВ значительной части смысла лишается.
Чего не работает
Несколько распространённых ловушек, которые стоит знать заранее.
«Перешёл на здоровое питание» без отказа от ультра-обработанной еды. Авокадо-тосты на белом хлебе, протеиновые батончики, «здоровые» мюсли с добавленным сахаром. Это всё ещё избыток рафинированных углеводов. Печень реагирует на это так же, как на обычную обработанную еду: производит больше атерогенных частиц.
«Низкоуглеводная или кето-диета снизит АпоВ». Не у всех. В литературе описан феномен «lean mass hyper-responder»: на диете с сильным ограничением углеводов у части людей, обычно худых и метаболически здоровых, ЛПНП может вырасти очень сильно. Авторы исследования подчёркивают, что их данные не говорят о безопасности такого подъёма и риск ещё предстоит изучить9. Если вы на кето или жёстком LCHF и видите рост ЛПНП и АпоВ, это разговор с кардиологом, а не «у меня всё в порядке, потому что триглицериды низкие».
«Принимаю омега-3, статины не нужны». Здесь много путаницы. В исследовании REDUCE-IT икозапент этил, рецептурный препарат очищенной эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК), в дозе 4 г в сутки снизил риск ишемических сердечно-сосудистых событий на 25% по сравнению с плацебо. Но его получали люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с диабетом и другими факторами риска, с повышенными триглицеридами, на фоне статинов10. Это не обычный рыбий жир из аптеки, и переносить этот результат на обычные капсулы омега-3 нельзя: заменой статинам у людей с высоким риском они не являются.
Игнорирование Лп(а), потому что «образ жизни не помогает». Лп(а) действительно почти не меняется от образа жизни. Но знание о нём меняет агрессивность работы со всем остальным: при высоком Лп(а) рекомендуют раньше и интенсивнее работать с остальными факторами риска, то есть с ЛПНП, давлением, глюкозой и образом жизни6. В этом и смысл его сдать.
Когда срочно к врачу
АпоВ выше 1.0 г/л в нескольких сдачах подряд зона серьёзного разговора с превентивным кардиологом.
В семейном анамнезе ранние сердечно-сосудистые события (у близких родственников: у мужчин до 55 лет, у женщин до 65): обсуждение с кардиологом нужно вне зависимости от ваших текущих цифр.
Высокий липопротеин(а) (выше 50 мг/дл или 125 нмоль/л): фактор, который почти не корректируется образом жизни, обязательна работа с врачом.
Очень высокие значения в липидограмме: триглицериды выше 10 ммоль/л (риск острого панкреатита), ЛПНП выше 5 ммоль/л (около 190 мг/дл), при котором подозревают семейную гиперхолестеринемию, или Лп(а) выше 150 мг/дл (очень высокий сердечно-сосудистый риск). EAS и EFLM считают такие значения угрожающими жизни и требующими отдельного обращения к врачу4, поэтому не откладывайте визит. При сильной боли в верхней части живота, отдающей в спину, с тошнотой или рвотой вызывайте скорую.
Любые симптомы, которые могут указывать на проблемы с сосудами (боль или дискомфорт в груди при нагрузке, одышка, не объясняемая утомлением, перебои в работе сердца): срочно к врачу, не статья. Вызывайте скорую, если боль или давление в груди сильные, начались внезапно или не проходят в покое. Скорая нужна и при внезапной сильной одышке, обмороке или предобморочном состоянии, а также при признаках инсульта, которые появились внезапно, даже если быстро прошли: перекос или онемение половины лица, онемение или слабость в одной руке или ноге, нарушение речи, зрения или равновесия, спутанность сознания, очень сильная головная боль, не похожая на привычную.
Высокое артериальное давление в покое (выше 130/85 регулярно): отдельная история, требующая работы с терапевтом или кардиологом независимо от АпоВ. Если хотя бы в одном замере верхнее давление 180 или выше либо нижнее 120 или выше, это гипертонический криз: вызывайте скорую, особенно если есть сильная головная боль, боль в груди, одышка, нарушение зрения, слабость в руке или ноге или спутанность сознания.
Что делать дальше
Если вы дочитали досюда, практические шаги.
- Сдайте развёрнутый липидный профиль с включением АпоВ. Если возможно, добавьте липопротеин(а): его достаточно измерить хотя бы раз во взрослом возрасте6. Голодать перед анализом не обязательно4.
- Посмотрите на свои анализы прошлых лет. Какая динамика общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов? АпоВ, скорее всего, раньше не сдавали, но триглицериды и ЛПВП дадут косвенное представление о метаболической стороне.
- Измерьте артериальное давление дома, спокойно сидя, утром и вечером, в течение нескольких дней. Усреднённое значение скажет больше, чем одно измерение в кабинете врача.
- Если хотите серьёзно работать, идите к превентивному врачу, нутрициологу или кардиологу. С развёрнутой панелью на руках и со списком вопросов приём становится содержательным.
- В стабильной ситуации, без серьёзных изменений в образе жизни и без терапии, АпоВ имеет смысл пересдавать раз в 1–2 года. Если активно работаете над образом жизни или начали препараты, каждые 3–6 месяцев.
И главное: пока АпоВ не выше пограничной зоны, он обычно хорошо отвечает на образ жизни. Чем раньше начинаете, тем меньше нужно делать.
Жить в здоровом теле можно. Сосуды формируются десятилетиями, тихо, без симптомов до самого последнего момента. Поэтому работа с ними сейчас, в 35 или в 45 лет, это про то, чтобы в 65 не начинать с нуля.
Эта статья носит информационный характер и не является медицинской рекомендацией. Не заменяет очной консультации врача. Конкретные решения о диагностике и лечении принимает врач в вашем индивидуальном контексте.